Gabapentina no tratamento da epilepsia

A gabapentina apresenta estrutura semelhante à do GABA, no entanto não tem nenhuma interação com os receptores GABAA ou GABAB. Seu sítio de ligação é a proteína alfa2-gama, uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes, embora ainda não haja uma compreensão completa do exato mecanismo anticonvulsivante deste fármaco.

Ensaios clínicos testaram sua eficácia apenas com a dose de 2.400 mg/dia, mas, na prática, doses mais elevadas podem ser benéficas. Em ECR duplo-cego, a gabapentina demonstrou eficácia e tolerabilidade semelhantes às de carbamazepina em monoterapia para o tratamento de epilepsia parcial com ou sem generalização secundária. No entanto, num estudo aberto comparativo de efetividade (eficácia mais tolerabilidade), a gabapentina mostrou ser inferior a lamotrigina no desfecho “tempo de falha no tratamento” e inferior a carbamazepina no desfecho “tempo de remissão de crises em 12 meses”. Em crianças, ela foi avaliada para tratamento adjuvante de crises focais refratárias. Em ECR duplo-cego contra placebo, em crianças de 3-12 anos, a eficácia de gabapentina foi significativa em doses de 23-35 mg/kg/dia. Em todos os estudos, houve boa tolerabilidade com baixa toxicidade.

A gabapentina apresenta uma absorção saturável, dependente de dose, ou seja, em doses maiores pode haver menor absorção no duodeno, levando a uma menor eficácia. A absorção varia de pessoa para pessoa. Por não ser ligada a proteínas plasmáticas, é eliminada pelos rins, não interferindo com o metabolismo de outros fármacos, o que a torna ideal para idosos e para pacientes com doença crônica que geralmente usam outros medicamentos.

Estudos clínicos demonstraram ser ela bem tolerada, não tendo apresentado efeitos adversos significativos. Estudos em crianças indicaram a ocorrência de alguns distúrbios comportamentais, como agressividade e irritabilidade, que parecem ser mais frequentes em crianças com deficiência mental ou com problemas comportamentais prévios. Sedação, ataxia e ganho de peso também foram relatados. A gabapentina tem poucos efeitos cognitivos, não tendo sido observados efeitos teratogênicos durante a gestação.

Revisão sistemática realizada por Marson e colaboradores, composta por cinco ECRs e incluindo 997 pacientes, concluiu que a gabapentina tem eficácia como agente adjuvante em pacientes com epilepsia focal refratária. No entanto, foi feita a ressalva de que os trabalhos revisados foram de relativa curta duração, deixando, portanto, de mostrar evidências para uma eficácia de longo prazo. Os resultados também não podem ser extrapolados para monoterapia ou para pacientes com outros tipos de epilepsia.

Indicação:

• Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade.

O que fazer face a um caso de crise epilética

É muito importante que durante a crise haja pessoas por perto que possam dar auxílio.

Caso contrário, a pessoa pode se machucar, até apresentar traumatismo na cabeça e passar a ter complicações por causa disso. A população deve conhecer e reconhecer uma crise convulsiva e não se desesperar no momento em que ela ocorrer, prestando socorro adequado.

Há muitas coisas que não são verdade com relação à Epilepsia. Por exemplo, pensa-se que durante a crise deve-se puxar a língua da pessoa para fora, para que ela não enrole e seja engolida.

A língua é um músculo que durante a crise fica duro, assim como todos os outros músculos. Por isso, não se enrola e nem pode ser engolida.

Outro erro comum é a tentativa de colocar um objeto duro na boca da pessoa ou tentar abrir sua boca, evitando que ela morda a língua. Porém, com isso, há um risco maior de machucar a pessoa, ou mesmo quem está tentando lhe ajudar. O mais correto é não fazer nada nesse sentido.

O que fazer

• Manter-se calmo
• Posicionar a pessoa de lado
• Apoiar a cabeça
• Afastar os objetos e as pessoas
• Acalmar os observadores
• Aguardar o término da crise
• Orientar o paciente após a crise

O que NÃO fazer

• Se apavorar
• Colocar objetos ou a mão na boca da pessoa
• Tentar “desenrolar a língua”
• Sacudir
• Dar líquidos
• Aplicar substâncias ou álcool no corpo da pessoa

Dicas importantes para pais de crianças com epilepsia

• Assegure-se que a criança toma a medicação como foi receitada; compre um caixa de medicação na farmácia (de preferência transparente) para introduzir a medicação de uma semana. Esta caixa deverá ir para a mesa das refeições e permite verificar se uma das tomas não foi feita;
• Preencha um calendário de crises (nº de crises, características, duração, necessidade de administrar medicação S.O.S);
• A mochila do seu filho deve ter um documento que indique que ele tem epilepsia e onde estará anotado um número de telefone, para ser contactado em caso de necessidade;
• Tente identificar as situações que facilitam a ocorrência de crises de forma a poder evitálas;
• O seu filho deve ter uma vida regular, deitando-se, levantando-se e tendo refeições a horas certas;
• A alimentação deve ser equilibrada e adaptada à idade.

Atividades fisicas em crianças com epilepsia

O exercício físico e o desporto devem ser praticados por todas as crianças. A criança com epilepsia não deve ser impedida de os praticar pois melhora a auto-confiança, exercita a obediência às regras, a aceitação da derrota e o gosto pelo sucesso e favorece o convívio com outras crianças.

Contudo, devem ser evitados desportos onde haja risco de quedas ou traumatismos ou onde sejam usados equipamentos potencialmente perigosos (exemplo: esgrima). A prática de mergulho é contra-indicada.

Algumas dicas:

- NATAÇÃO:

A criança deve estar sempre sob a supervisão de um adulto que conheça a doença do seu filho. O uso de toucas de “cor garrida” facilita esta supervisão.

No caso de crises muito frequentes, a criança deve usar colete salva-vidas.

- BICICLETA:

Como qualquer outra criança, deve usar sempre capacete. É aconselhável andar afastado de lugares com muito tráfego.

- DESPORTOS DE CONTACTO (futebol, basquetebol, voleibol, hoquei …):

São geralmente seguros. Deve ter-se particular cuidado para evitar traumatismos.

Dificuldades de aprendizagem de crianças com epilepsia

A epilepsia não leva inevitavelmente à perda de capacidades cognitivas. A maioria das crianças tem um QI normal e aprende bem. Contudo, algumas apresentam problemas de aprendizagem, relacionados com vários factores:

• Medicação anti-epiléptica (alguns fármacos podem provocar sonolência que pode interferir com o desempenho escolar);
• Absentismo escolar por crises frequentes;
• Crises nocturnas, ao interferirem com o sono, podem perturbar a aprendizagem;
• Crises de ausências frequentes podem interferir com a atenção;
• Longos períodos de ausência da escola devido a testes médicos, internamentos e tratamentos;
• Ansiedade e baixa auto-estima da criança;
• Baixa expectativa dos pais e professores em relação à criança.

Por seu lado, alguns tipos de epilepsia podem, por si só, estar associadas a atrasos do desenvolvimento com dificuldades de aprendizagem e memória. Nestes casos, pode ser necessário/aconselhável optar por um currículo adaptado (Ensino especial).

Tratamento da epilepsia em crianças

Há vários medicamentos usados para o tratamento de epilepsia (fármacos antiepiléticos).

Por vezes são necessárias várias tentativas para encontrar o(s) medicamento(s) certos para o controlo das crises. Em casos específicos, em que a medicação não permite um controlo adequado das crises, pode ser benéfico optar pelo início de uma dieta especial (dieta cetogénica) ou pode estar indicado um tratamento cirúrgico.

Que deve fazer se o meu filho tiver uma crise de epilepsia

Algumas dicas para o caso de o seu filho vir a ter uma crise de epilepsia:

1. Mantenha-se calmo. A maioria das crises dura 1-3 minutos, não necessitando de recorrer ao Serviço de Urgência;
2. Previna traumatismos, movendo os objectos que estejam perto;
3. Deite a criança de lado voltada para a esquerda, no chão ou na cama;
4. Desaperte-lhe a roupa em volta do pescoço;
5. Coloque algo mole sob cabeça da criança (o seu casaco, por exemplo);
6. Não coloque nada na boca da criança;
7. Observe atentamente a crise: duração, características;
8. Se o médico prescreveu Stesolid? rectal, use-o se a convulsão não parar ao fim de 3 minutos;
9. Após a crise a criança fica sonolenta e confusa. Não a perturbe, fique a vigiá-la até que recupere totalmente.

O que não deve fazer durante uma crise:

• Não tentar contrariar as convulsões usando a força;
• Não colocar objectos ou as mãos na boca da criança;
• Não atirar água à criança, não sacudi-la nem dar-lhe palmadinhas;
• Não dar água, medicação oral ou comida até a criança estar completamente acordada.

Epilepsia e gravidez

A epilepsia representa a patologia neurológica mais comum durante a gravidez, com uma incidência de aproximadamente 1 caso em cada 200 grávidas).

Na maioria dos casos a gravidez decorre sem complicações, mas o risco obstétrico bem como as complicações neonatais estão aumentados (4 a 8%) em comparação com a população em geral (2 a 4%). Torna-se necessário que na mulher epiléptica a gravidez seja cuidadosamente planeada e vigiada a fim de minimizar os riscos maternos e fetais.

Os fármacos utilizados para o controlo da doença estão associados a um risco duas a três vezes maior de anomalias congénitas major, principalmente defeitos cardíacos e fendas labial e do palato (fenitoína, fenobarbital e pirimidona), defeitos do tubo neural (carbamazepina, valproato de sódio), anomalias do aparelho urinário, e síndromes de dismorfismo e atraso mental. A taxa de malformações com o uso do valproato (3,8%) é superior à da carbamazepina (1%). As malformações resultam da exposição aos fármacos durante o primeiro trimestre, enquanto que a exposição no último trimestre parece associar-se a atraso no desenvolvimento cognitivo. Um fármaco mais recente - lamotrigine - parece ser seguro na gravidez e nos estudos efectuados tem apresentado uma taxa de malformações baixa (aproximadamente 2%). No entanto, o número de casos de grávidas utilizadoras deste fármaco ainda é muito pequeno, pelo que são necessários estudos prospectivos mais alargados para obter dados estatísticos mais consistentes. Os registos do Reino Unido que incluem 1534 grávidas até Maio de 2003 revelaram uma taxa de malformações de 2,3% para a carbamazepina, 8% para o valproato e 2,1% para a lamotrigine. Outros fármacos têm sido usados, como a oxcarbazepina, zonisamida, topiramato, tiagabina e levetiracetam mas as séries incluem um número muito baixo de casos o que impossibilita a obtenção de dados estatísticos. No entanto, 75% dos doentes epilépticos da Dinamarca utilizam estes novos fármacos e consequentemente as mulheres em idade reprodutora.

Nestas a oxacarbamazepina e a lamotrigine têm sido os fármacos de eleição.

Outros factores de risco incluem uma dose diária elevada, a politerapia e um número frequente de crises.

Prevenir a epilepsia

A melhor prevenção da epilepsia é a melhoria da atenção ao pré-natal, ao recém-nascido e às crianças em idade pré-escolar, diminuindo as doenças infecto-contagiosas e a desnutrição, e melhorar as condições de higiene e de saneamento básico. É importante também o controle da pressão alta e do diabetes.

Reconhecer uma crise epiléptica nas crianças

Existem vários tipos de crises epilépticas. Habitualmente as crises são facilmente reconhecidas pelos pais. Dependendo do tipo de crises, pode haver um ou mais dos seguintes sinais:

• Olhar fixo (5-10 segundos), sem resposta à estimulação;
• Perda súbita da força muscular com queda;
• Pestanejo rápido ou revulsão ocular;
• Movimentos da boca (mastigação) ou da face;
• Movimentos rítmicos (“estrebuchar”) de todo ou parte do corpo;
• Perda de urina / fezes;
• Mordedura língua / bochecha;
• Perda de consciência com queda;
• Comportamento confuso, sem objectivo.

Embora a maioria das crises não tenha factores desencadeantes identificáveis, algumas situações podem aumentar o risco de sofrer crises, com o sejam:

• Falha de toma de medicação;
• Estímulos luminosos;
• Febre / Infecções;
• Consumo de álcool;
• Cansaço físico e mental / stress;
• Sons bruscos;
• Privação de sono;
• Alterações menstruais.

Epilepsia em crianças e adolescentes (até 18 anos)

Crianças e adolescentes frequentemente sofrem o estresse não apenas das crises mas também das limitações impostas pela doença às suas atividades de lazer e pelos efeitos adversos de fármacos antiepilépticos. A epilepsia mioclônica juvenil inicia na adolescência e é relativamente fácil de controlar desde que sejam evitados fatores precipitantes de crises (como privação de sono, ingestão álcool e má adesão ao tratamento).

A epilepsia mioclônica juvenil requer tratamento por toda a vida, pois o índice de recorrência de crises após a retirada de fármacos é superior a 90%.

Epilepsia em idosos (acima de 60 anos)

Recomendam-se antiepilépticos não indutores do metabolismo hepático (como a gabapentina e lamotrigina) ao invés de fármacos antiepilépticos indutores enzimáticos clássicos (como a carbamazepina, fenitoína e fenobarbital).

O escalonamento de dose deve ser lento, e a dose máxima a ser atingida deve ser menor do que a normalmente recomendada para os medicamentos. Nesta população, deve-se tentar evitar o uso de politerapia medicamentosa anticonvulsivante.

Crise epiléptica

Uma crise epiléptica é a manifestação de um distúrbio cerebral subjacente e deve ser avaliada considerando-se, além de suas características semiológicas, outros fatores como idade do paciente quando de sua ocorrência, dados do exame físico, padrões eletrencefalográficos e resultados de estudos de imagem. Essas informações devem ser reunidas para possibilitar o diagnóstico sindrômico, fundamental para a determinação do prognóstico, bem como para orientar a necessidade de outros procedimentos diagnósticos e a programação terapêutica. O conhecimento da síndrome epiléptica permite ao clínico formular uma hipótese racional sobre a necessidade do tratamento com medicação antiepiléptica e se assim for, qual delas deve ser escolhida. Portanto, o primeiro passo na avaliação da doença de uma pessoa com crises epilépticas, é a classificação do(s) tipo(s) de crise(s) e em seguida, a classificação sindrômica.

Crise epiléptica é definida como a manifestação excessiva e/ou hipersíncrona resultante da atividade epiléptica, usualmente autolimitada de neurônios cerebrais. Quando estas não apresentam curso autolimitado são denominadas crises contínuas e configuram o quadro de status epilepticus. Status epilepticus é definido como uma crise duradoura, que não mostra sinais clínicos de interrupção após o tempo habitual da maioria das crises daquele tipo na maioria dos pacientes, ou ainda a ocorrência de crises recorrentes sem que a função do sistema nervoso central retorne ao período interictal.

As crises epilépticas cursam com graus diferentes de envolvimento muscular. O evento motor consiste de um aumento ou diminuição da contração muscular, o que define um fenômeno positivo e negativo, respectivamente. O aumento da contração muscular pode ser do tipo tônico (significando contração muscular mantida com duração de poucos segundos a minutos), clônico (no qual cada contração muscular é seguida de relaxamento, originando abalos musculares sucessivos) ou mioclônico (contrações musculares muito breves, semelhantes a choques).

Diminuição da contração muscular caracteriza as mioclonias negativas e as crises atônicas.

Tratamento da epilepsia

O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a melhor qualidade de vida possível para o paciente epiléptico, procurando o adequado controle das crises com o mínimo de efeitos adversos.

É fundamental o correto diagnóstico, buscando-se a diferenciação com outros distúrbios paroxísticos da consciência, como síncopes e crises psicogênicas. Diferenciação do tipo específico de crise e síndrome epiléptica também é importante, já que os mecanismos de geração e propagação das crises são diferentes para cada uma e os diferentes fármacos anticonvulsivos agem por mecanismos distintos que podem ou não ser favoráveis a cada síndrome.

Sabe-se que os fármacos anticonvulsivos agem através de um dos seguintes mecanismos de ação, bloqueio de canais de sódio, bloqueio de canais de cálcio e modulação de canais de cloro mediados por GABA.

Recomenda-se que o tratamento seja iniciado com uma das drogas consideradas de primeira linha para o tipo de epilepsia do paciente e, sempre que possível, a monoterapia deve ser o tratamento de escolha.

Carbamazepina e fenitoína permanecem como drogas de primeira escolha para o tratamento das crises parciais e secundariamente generalizadas. O ácido valpróico tem demonstrado eficácia comparável à da carbamazepina e da fenitoína para o controle das crises parciais.

Para as crises generalizadas, o ácido valpróico permanece como droga de primeira escolha. A escolha do fármaco deverá levar em consideração fatores como efeitos adversos, especialmente para alguns grupos de pacientes como crianças, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos, tolerabilidade individual e facilidade de administração.

O controle insatisfatório permanece sendo um problema em cerca de 15% dos pacientes com epilepsia parcial, sendo eles candidatos ao tratamento cirúrgico da epilepsia ou a novas drogas experimentais.

Diagnóstico complementar da epilepsia

Os exames complementares devem ser orientados pelos achados da história e do exame físico.

O principal exame é a eletroencefalografia (EEG), cujo papel é auxiliar o médico a estabelecer um diagnóstico acurado. EEG é capaz de responder a três importantes questões diagnósticas nos pacientes com suspeita de epilepsia:

1. o paciente tem epilepsia
2. onde está localizada a zona epileptogênica
3. o tratamento está sendo adequado

Exames de imagem (ressonância magnética (RM) do encéfalo e tomografia computadorizada (TC) de crânio) devem ser solicitados na suspeita de causas estruturais (lesões cerebrais, tais como tumores, malformações vasculares ou esclerose hipocampal), que estão presentes na maioria dos pacientes com epilepsia focal.

O diagnóstico de uma causa estrutural subjacente tem implicações terapêuticas as quais podem embasar a indicação de tratamento cirúrgico da epilepsia, e prognósticas, definindo mais precocemente uma refratariedade ao tratamento medicamentoso. Cerca de 75% dos pacientes avaliados em centros terciários, especializados em epilepsias refratárias, apresentam anormalidades à RM do encéfalo.

Metade dos pacientes epilépticos, na população geral, apresenta anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem(20). Contudo, numa série de 341 casos com epilepsia focal e TC de crânio normal, somente 26% dos pacientes não apresentaram alterações à RM do encéfalo.

Portanto, os exames de imagem, de preferência RM do encéfalo, desempenham papel fundamental na avaliação de pacientes com epilepsia.

Diagnóstico clinico da epilepsia

Na maioria dos casos, o diagnóstico de uma crise epiléptica pode ser feito clinicamente através da obtenção de uma história detalhada e de um exame físico geral, com ênfase nas áreas neurológica e psiquiátrica. Muitas vezes, o auxílio de uma testemunha ocular é importante para que a crise seja descrita em detalhes. A existência de aura bem como as condições que possam ter precipitado a crise devem ser registradas. Idade de início, frequência de ocorrência e intervalos mais curtos e mais longos entre as crises devem ser caracterizados, muitas vezes com o auxílio de um diário de crises. A história deve cobrir a existência de eventos pré e perinatais, crises no período neonatal, crises febris, qualquer crise não provocada e história de epilepsia na família. Trauma craniano, infecção ou intoxicações prévias também devem ser investigados.

É fundamental um diagnóstico diferencial correto com outros distúrbios paroxísticos da consciência, como síncopes e crises não epilépticas psicogênicas.

Sintomas da epilepsia

A epilepsia é caracterizada por crises epilépticas repetidas e não é contagiosa.

Às vezes, a pessoa com epilepsia perde a consciência, mas às vezes experimenta apenas pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Porém, sintomas menores não significam que a crise seja de menor importância. 

Sintomas nas crises:

• Crise parcial
• Crise generalizada
• Crise parcial simples
• Crise parcial complexa
• Crise de ausência
• Crise tônico-clônica 

Causas da epilepsia

A causa da epilepsia é qualquer coisa que perturbe o padrão normal de atividade neural.

A epilepsia também pode desenvolver-se devido à anormalidade na eletricidade no cérebro, desequilíbrio nos neurotransmissores ou alguma combinação desses fatores.

Alguns fatores podem desencadear crises epilépticas:

• muitas vezes a causa é desconhecida;
• pode ter origem em ferimentos sofridos na cabeça ou não;
• trauma na hora do parto, abusos de álcool, tumores;
• mudanças súbitas da intensidade luminosa ou luzes a piscar;
• privação de sono;
• genética;
• ingestão alcoólica;
• AVC;
• febre;
• ansiedade; 
• cansaço;
• algumas drogas e medicamentos.

Epilepsia

Epilepsia é uma doença cerebral crônica causada por diversas etiologias e caracterizada pela recorrência de crises epilépticas não provocadas. Esta condição tem consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais e prejudica diretamente a qualidade de vida do indivíduo afetado.

Estima-se que a prevalência mundial de epilepsia ativa esteja em torno de 0,5%-1,0% da população e que cerca de 30% dos pacientes sejam refratários, ou seja, continuam a ter crises, sem remissão, apesar de tratamento adequado com medicamentos anticonvulsivantes. A incidência estimada na população ocidental é de 1 caso para cada 2.000 pessoas por ano. A incidência de epilepsia é maior no primeiro ano de vida e volta a aumentar após os 60 anos de idade. A probabilidade geral de ser afetado por epilepsia ao longo da vida é de cerca de 3%. No Brasil, Marino e colaboradores e Fernandes e colaboradores encontraram prevalências de 11,9:1.000 na Grande São Paulo e de 16,5:1.000 para epilepsia ativa em Porto Alegre.

De forma prática, as epilepsias podem ser classificadas segundo dois grandes eixos, topográfico e etiológico. No eixo topográfico, as epilepsias são separadas em generalizadas e focais. As generalizadas manifestam-se por crises epilépticas cujo início envolve ambos os hemisférios simultaneamente.

Em geral, são geneticamente determinadas e acompanhadas de alteração da consciência; quando presentes, as manifestações motoras são sempre bilaterais.

Crises de ausência, crises mioclônicas e crises tônico-clônicas generalizadas (TCG) são seus principais exemplos.

Nas epilepsias focais, as crises epilépticas iniciam de forma localizada numa área específica do cérebro, e suas manifestações clínicas dependem do local de início e da velocidade de propagação da descarga epileptogênica. As crises dividem-se em focais simples (sem comprometimento da consciência) e focais complexas (com comprometimento ao menos parcial da consciência durante o episódio).

Por fim, uma crise focal, seja simples ou complexa, quando propagada para todo o córtex cerebral, pode terminar numa crise TCG, sendo então denominada crise focal secundariamente generalizada.

No eixo etiológico, as epilepsias são divididas em idiopáticas (sem lesão estrutural subjacente), sintomáticas (com lesão) ou criptogênicas (presumivelmente sintomáticas, mas sem uma lesão aos exames de imagem disponíveis no momento). As causas lesionais mais frequentes das epilepsias focais sintomáticas são esclerose temporal mesial, neoplasias cerebrais primárias, anomalias vasculares e malformações do desenvolvimento corticocerebral.

Índice de todos os artigos do Blog relativos a epilepsia

Para se tornar mais fácil localizar os artigos deste blog relativos a tudo o que diz respeito a EPILEPSIA, aqui fica um índice com todos os artigos:

1. Epilepsia
2. Causas da epilepsia
3. Sintomas da epilepsia
4. Diagnóstico clinico da epilepsia
5. Diagnóstico complementar da epilepsia
6. Tratamento da epilepsia
7. Crise epiléptica
8. Epilepsia em idosos (acima de 60 anos)
9. Epilepsia em crianças e adolescentes (até 18 anos)
10. Reconhecer uma crise epiléptica nas criança
11. Prevenir a epilepsia
12. Epilepsia e gravidez
13. Que fazer se o seu filho vier a ter uma crise de epilepsia
14. Tratamento da epilepsia em crianças
15. Dificuldades de aprendizagem de crianças com epilepsia
16. Atividades fisicas em crianças com epilepsia
17. Dicas importantes para pais de crianças com epilepsia
18. O que fazer face a um caso de crise epilética

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